——商洛市医疗保障事业发展综述
本报记者 肖云 通讯员 刘沛希
医疗保障是民生保障的重要内容，是维护社会稳定的“减震器”和“保险阀”，也是各级党委、政府以人民群众为中心、满足人民群众生命健康需要的根本体现。自2019年组建以来，商洛市医疗保障局肩负光荣使命，使保障制度由零散到统一，保障功能由单一到系统，保障水平稳步提高，服务质量不断提升。其中，脱贫攻坚的“不遗余力”、医药集采的“灵魂砍价”、打击欺诈的“雷霆手段”、抗疫保障的“宁让钱等苗，不让苗等钱”、经办服务的“简便高效”……一个个举措，一桩桩实事，聚力破解群众最关心，党委、政府最揪心的“看病难、看病贵”问题。
2021年，全市基本医疗保险参保225.54万人，参保率达到98.31%，其中，城镇职工医保参保16.46万人，城乡居民医保参保209.08万人。1至8月份，全市城镇职工基本医疗保险基金收入7.15亿元、支出4.38亿元，统筹基金报销累计2.2万人次，政策范围内住院报销比例73%；全市城乡居民基本医疗保险基金收入16.72亿元、支出12.3亿元，统筹基金报销累计24.16万人次，政策范围内住院报销比例67.48%。
完善政策保障 助力乡村振兴
采取“五个强化”，实现“五个力推”，做到困难群众参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、风险全消除、服务全方位，实现医疗保障脱贫攻坚成果巩固同乡村振兴有效衔接。
强化参保筹资，力推脱贫人口“应保尽保”。医保与税务、民政、乡村振兴、残联等部门建立信息共享机制，核实脱贫人口信息，通过公告、微信、抖音、电视、宣传单、固定宣传点张贴标语等，大力宣传医疗保障扶贫政策及参保缴费流程，让群众记得住、能领会、想参保，确保“应保尽保”。2021年，我市57万脱贫人口全部参保，参保率100%。
强化分类资助，力推资助对象“应助尽助”。为保证困难群众及时享受参保资助，经过反复比对核实参保信息和群众信息，对参加城乡居民基本医疗保险的低保对象、残疾对象和特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童进行全额资助。脱贫人口每人140元定额资助，一般农户中的一二级残疾人员、低保户每人给予50元资助。2021年，全市共计享受资助政策的群众达57.27万人，共计资助金额7186.52万元，资助率达100%。
强化政策落实，力推三重保障“应报尽报”。将困难群众全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助“三重保障”，做到基本医保保基本。在普惠性医保政策基础上，增强贫困大病患者保障能力，实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线；医疗救助年度限额内，政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。2021年1至8月，我市5.87万人次享受住院“三重保障”政策，报销总金额28349.96万元，政策范围内费用平均报销比例达94.04%。
强化监测预警，力推返贫风险“应消尽消”。充分利用数据平台，加强数据比对共享，对群众住院花费实行动态监测，建立健全防返贫长效机制。2021年1至7月，共监测住院花费较大群众2154人次，健全了多部门联动的风险预警、研判和处置机制，实现防止因病致贫返贫风险监测全覆盖。
强化费用控制，力推就医费用“能降尽降”。持续深化医保支付方式改革，严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目，全面落实医疗服务价格和医保支付政策，构建居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。规范医疗机构用药范围，减少目录外用药和诊疗项目；严格执行国家集中采购等药械招标釆购改革相关制度，降低医药费用成本，落实医保基金预付规定，发挥医保基金在三医联动中的调节作用。总之，杜绝医疗机构不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费，有效降低群众医药费用水平。
打击欺诈骗保 加强基金监管
坚持健全制度与宣传引导并行，行政规范与行业自查并举，日常审核与集中打击并重，严厉打击欺诈骗保，加强基金监管。截至7月底，全市共检查医疗机构171家，确认违规资金69.59万元，取消定点医疗机构2家，暂停8家，约谈24家。
健全机制，夯实责任聚合力。成立以分管市长为组长，医保、公安、卫健等部门共同参与的打击欺诈骗保工作领导小组，明确职责分工；督促定点医疗机构成立医保管理委员会负总责，医保专业委员会分块负责，医保办牵头、相关职能科室联动管理，经济管理专员督导业务科室，业务科室具体抓落实的五级医保管理体系；从医疗机构、医保部门选调有高级职称和基金管理经验的医疗、医保、财务、信息方面的专家，组成商洛市医保基金监管工作技术指导小组，负责医保政策培训，解决基金监管过程中出现的疑难问题，实现行政部门履职与医疗专业技术审核并轨。通过逐级、逐层建立医保监管组织机构网，夯实责任，凝聚合力，确保基金监管工作事事有人管、件件能落实。
精心部署，分步实施抓落实。制定下发《商洛市2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，将专项整治行动分为自查自纠、集中检查和成果巩固三个阶段，明确时间表、路线图，确保各项工作扎实开展；按照省市统一部署，各医疗机构全面对照医保政策开展自查自纠，目前已完成自查医疗机构160多家，自查违规费用60多万元；在自查自纠阶段，县区医保部门对280多家医药机构进行飞行检查，发现的问题正在处理之中；从医保系统、医院His系统提取了全市二、三级医院和民营医院共40多家医院患者就医报销数据，并进行数据比对分析。
广泛宣传，教育引导强自律。举办由市、县区政府分管领导以及市公安、卫健等成员单位负责人参加的“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，采取制作展板、印发宣传单、张贴海报等形式，开展“五进”活动(进机关单位、经办机构、医疗机构、农村社区、农户贫困家庭)，广泛宣传医保法律法规、政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识。共发放宣传单5万多张、悬挂横幅300多条、张贴海报2000多张；通过市培训县、县培训镇、镇培训村，医保部门培训医院、医院培训科室、科室培训个人，逐级逐层培训，形成维护基金安全行动自觉。2021年6月份举办了全市医药机构、医保经办机构等单位200多人参加的培训班，通过会议形式培训解读法律法规26场次。
严格审核，加强监管保安全。以协议管理为抓手，完善定点管理办法，严格准入条件，明确两定机构权利义务、违法协议约定事项处理以及终止或解除协议情形，严把入口关，增强基金安全第一道防线；以抓经办专项治理为切入点，完善内部控制、财务管理、费用审核、结算支付等制度建设，堵塞漏洞，强化薄弱环节，严防“内外勾结”“监守自盗”等基金不安全问题发生；对于二级、三级医院住院患者总费用分别在5000元和1万元以上的大额费用，抽调医疗机构专业技术人员，实行集中前置审查，防止用编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚开假票据等手段骗取医保基金。截至6月底，全市经办机构共审核医疗机构违规资金57.03万元，并从拨付资金中进行了扣除。通过强化日常监管，使医保基金不安全问题得到有效防范。
分类施策，健全制度促整改。在全市打击欺诈骗保检查中，通过基金监管技术指导组医疗、财务、护理、医保等专家参与，分门别类地梳理出医疗机构存在的问题，及时反馈给被查医疗机构，督促指导问题整改；要求医疗机构建立《医保基础核心制度》《医保管理内控制度》《医保考核奖惩制度》等，并严格实施，从根本上解决医疗收费混乱、医保报销错误、医疗行为不规范等问题；督促医疗机构从合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费“四合理”入手，规范医疗行为，控制医药费用不合理上涨，减小基金支付压力，减轻患者经济负担。2021年初，全市医保定点医疗机构专项治理“回头看”所查医院出现的各项问题均得到了有效整改，教育规范工作取得显著成效。
加强队伍建设 树立医保形象
扎实推进党史学习教育，不断加强队伍建设，凝心聚力、强根铸魂，激发干部生机活力，推动医保工作高质量发展。
抓“责任落实”，营造风清气正政治环境。认真落实党风廉政建设主体责任，做到“三个到位”：按照“一岗双责”要求，对党风廉政建设各项任务进行分解细化，并分别与班子成员、各科室负责人签订党风廉政建设目标管理责任书，形成一级抓一级、一级督一级的责任机制，做到责任分解到位；将党风廉政建设责任制落实情况纳入科室工作目标考核，实行“一票否决”，使廉政建设责任制由“软任务”变成“硬指标”，做到责任考核到位；对未履行党风廉政建设责任制，造成严重后果和不良影响的，除严厉追究当事人责任外，还要对分管领导进行问责，坚决维护党风廉政建设责任制的严肃性，做到责任追究到位。
抓“教育管理”，塑造医保队伍良好形象。始终把加强作风建设、廉政教育作为党风廉政建设和反腐败斗争的基础。建立中心组学习和干部职工学习制度，采取集中学习和个人自学相结合的方式，召开廉政研讨会、撰写心得体会，不断提高干部职工廉洁意识和守纪守规自觉；结合党史学习教育、“我为群众办实事”实践活动，扎实开展“转变工作作风提升服务水平”和“提士气、强担当、建机制、促发展”作风建设，一体推进“学、查、改、建”四项重点措施，大力弘扬“勤快严实精细廉”优良作风，切实转变工作作风，使广大干部职工的积极性明显提高，公仆意识和廉洁自律意识进一步增强；组织干部职工学习中央和省市有关文件，观看警示教育片，以通报违法违纪和反腐败典型案例等方式进行反面典型教育，引导干部职工树立正确的世界观、人生观、价值观和政绩观，筑牢拒腐防变思想防线。
抓“制度建设”，不断提升规范管理水平。制定《机关目标责任考核办法》，修订完善《工作规则》和《机关管理制度》等12项制度，不断完善机关管理制度；完善“三重一大”集体决策制，规范各种议事规则和程序，进一步完善决策内控机制。坚持重大事项集体决策审批制度，在重大支出、人员选拔任用、专项资金安排、政府采购、大额资金使用等方面，集体研究、集中会审、集中批复，不搞暗箱操作，确保科学决策、民主公开；每周一召开例会，总结上周工作，安排部署本周工作，推行周安排制度。
抓“服务效能”，着力解决急难愁盼问题。以健全完善制约机制为突破口，切实加强作风建设，不断提升服务水平。深入推进“放管服”改革，提升医保经办服务水平，通过精简环节、简化办理流程，精简材料、减轻办理负担，精简时间、缩短报销过程，推动一体化结算，推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实解决服务群众“最后一公里”问题；抓好“基层减负年”工作，结合实际制定了《解决形式主义突出问题为基层减负的具体措施》，从严控发文数量、强化文件审核、加强会风管理、改进调查研究、统筹督查检查、优化考核方式、规范问责程序、注重关怀激励等方面提出了八条举措，切实改进工作作风；围绕医疗、医保、医药“三医联动”改革机制，引导广大党员立足岗位、敬业奉献，优化服务、创新发展，充分发挥先锋模范和战斗堡垒作用，创建“医保新政惠民生”党建品牌；及时解决群众来信来访，认真做好登记、呈阅、督办、复核、统计、上报等工作，及时回复处理群众关切问题，办结率达100%。