近日，市政府出台《汉中市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，职工门诊保障开始由个人积累式模式转向社会共济模式，明年元月1日将正式实施。
改革主要体现在三个方面：新建职工门诊统筹制度门诊看病纳入医保报销；调整个人账户计入办法，划入额度有减少；实行职工个人账户家人互济共享。通过改革，补齐职工门诊就医保障短板，缓解职工个人账户资金闲置与参保患者门诊保障不足并存的矛盾。
“门诊共济”包含两层含义，分别为全体参保人之间的“大共济”和特定家庭成员之间的“小共济”。“大共济”是在职工医保制度框架下改革个人账户建立门诊统筹，在全体参保人群内实行共济，职工普通门诊报销从无到有，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，大大提高参保患者门诊看病就医保障水平，减轻个人门诊医疗费用负担。减少“小病大治”带来医保基金与医疗资源浪费的现象。“小共济”是指个人账户资金允许家庭共享，绑定授权后职工个人账户资金可以为配偶、子女、父母等特定家庭成员代付医药费、代缴医保费，挖掘和发挥个人账户功能。实行门诊共济后，将在现有条件下减缓个人账户积淀并盘活沉积的个人账户资金，同时提高参保患者门诊待遇。
建立个人账户的参保职工和退休人员均可享受门诊统筹待遇。年度报销限额，在职职工和退休人员分别为800元和1000元，该限额不影响职工门诊慢特病的待遇享受。门诊统筹报销起付标准为每人每年200元，在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5个百分点。门诊统筹医疗服务纳入医保协议管理。
个人账户资金的使用范围也得到规范和拓展。不仅可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，还可用于配偶、父母、子女支付职工大额医保、长护保险及居民医保的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。参保职工在统筹区外异地就医购药，无须再办理异地就医备案，即可使用个人账户资金直接结算。
下一步，市医保局将按照《实施办法》有关要求，做好各项前期准备，改革前后的政策衔接，加强工作人员培训，提升经办服务水平。统筹做好医保资金的筹集、监管、审核和给付等工作。建立个人账户全流程动态管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。
（市医疗保障局）
