基层医院：该拿什么留住病人

下午3点，处在工作时段的西安市莲湖区青年路社区卫生服务中心略显冷清，一位中年人在门口向护士咨询医保事宜，还有几位老年人在窗口等着拿药，医生们则在看书、交流，偶尔会有几个病人敲开门问诊。这座6层小楼在办公区域的墙壁上挂满了牌匾，其中不乏全国百强社区卫生服务中心等荣誉称号，然而如此多的的荣誉与寥寥无几的病人形成的反差，也映射了基础卫生医疗体系的尴尬。

距此20公里外的西咸新区，韩家湾村的水女士来到位于324县道西南端的仁爱诊所，护士按照医嘱为她的女儿挂上了吊瓶。六天前，这位刚刚放暑假的小姑娘突然开始发烧，伴随着气喘和咳嗽，被诊断为肺炎，今天是她在这里的最后一次输液。像这样的普通病人，仁爱诊所每天要接诊上百位，光棉签就要用掉3、4包。“早上的时候，病人排队要排到门外去，进都进不来。”陪着妻子来看病的马大伯说。经营这家诊所的杨百利医生今年50多岁，他告诉记者，自己今天看了110多个病人，已经算是不太忙了。

同为基层医疗服务机构，对比何以如此显著？杨大夫说，自己这样的诊所，其实也不太多。那么，承担基层医疗服务的社区卫生服务中心与卫生院该去往何方，如何才能让百姓看病不必跑远路？记者汇集了多方面的声音。

“医生能解决问题才是最实际的”

“这个诊所在这里快要20年了，对于我们农民来说，贡献比大医院还要大。”马大伯揩一把汗，指了指妻子。“我们年纪都大了，子女不在身边，去城里看病不方便，大医院对我们来说也挺陌生。”烈日当空，当天的气温高达38度，即便只有10多分钟的路程，他依旧满头大汗。

邻村的陈阿姨恰巧也在这里陪自己的孙子看病，二人打了个招呼。陈阿姨告诉记者，不仅是韩家湾村，附近几个村子、镇子上的村民但凡有个头疼脑热，都愿意到这里来。“有一次一个娃发烧了，体温计在别的病人那儿正在用，杨大夫就直接用脸去贴着孩子的额头，这一下，我就觉得这位医生医德非常好。”陈阿姨说，相较于这家诊所，韩家湾卫生院离自己家的距离实际上要更近一些，花钱也更少，但自己更愿意到这儿来。

“关键在于，杨医生对于病情的判断十分准确，用药效果也相当不错。”马大伯说，他的妻子被诊断为气管炎之后已在这里用药3天，据他反应，症状明显减轻，已经基本痊愈了。

记者观察到，杨百利医生的诊所里并没有相关检查设备，他表示，如果病人的症状非常显著，他就会按相关病因对症治疗。如果有存在疑问的地方，则会让病人去大医院做个检验，再拿着结果来复诊。相较他简陋的诊所，附近的卫生院则能完成大多数生化检测。“对于我们病人而言，解决问题是最实际的，检查出来了病，但治疗效果不好，没有什么用。”马大伯坦言，妻子之前曾经在社区卫生院看过病，吃了5天的药，没见好转，这才来到了诊所。

宝鸡市金台区东风路社区卫生服务站负责人王向农在西安坐诊时，接诊量与杨百利相当。即便是回到宝鸡当地，他一个人的单日接诊量也在50到60人左右，而他所在的东风路社区卫生服务站也是附近几个社区里最大的一个。作为陕西省名中医刘华为的弟子，他在宝鸡地区有着一定的知名度。“我觉得接诊量与医生本身的水平和影响力直接挂钩，如果医术高，就算是待在偏远地方，病人也会去。如果离家近，那更不用说了。”王向农说。

他的话在患者那里同样也得到了证实。“这里离我们住的地方很近，老人、小孩有个啥问题过来很方便，如果去大医院的话就得让青年人陪着，排队检查加治疗，下来肯定要花一整天，感觉特别麻烦。基层医院的医生如果水平好，肯定是首选。”水女士说。

“年轻人都去大医院看病了”

“我每天都要治疗这么多病人，说明老百姓非常需要基层医疗服务。其实老百姓所遇到的百分之九十的病都不难治，确实不用去大医院，但他们有的还是选择往西安跑，也是有原因的。这几年有了资金和政策倾斜，基层医疗条件已经好多了，但医生的专业素质和能力确实有待提高。”杨百利医生直言不讳地告诉记者。我们的采访始终只能在他看病间隙进行，直到下午4点，病人仍然络绎不绝。

他的话也在西安市鄠邑区祖庵中心卫生院的医生韩佳勋那里得到了回应。“确实不能排除有一些医生带着混退休的意思。我们接诊的临床病例比较少，大多是老人、妇女在这里做做康复保健，再就是提供类似于打疫苗这样的公共卫生服务，年轻人都去大医院看病了。”接受采访时，韩佳勋正在镇子里推广三伏贴，他表示，卫生院的日接诊量大约在60人左右，不算少，但大多都以疫苗接种、针灸治疗、慢性病保健为主。

这样的情形也就导致了希望从事临床工作的医生在基层留不住，加之工资水平有限，医疗资源纷纷外流。目前，祖庵中心卫生院共有外科、妇科、儿科、疼痛科、中医科、内科6个科室，正式员工40人左右，血常规、尿常规、X光片等检查设备一应俱全，有25张标准床位，规模在基层医疗中不算小。

在西安以外的周边地市，情况同样如此。“我们这里普通医生每天的接诊量也就10个左右，还都以保健治疗为主，收入水平非常有限，算上政府购买服务的资金，也还是非常拮据，留不住人才。”王向农说。后来他转变了发展思路，到西安来求学，进一步提升医术，情况才有了好转。“过去我们这里也能做血尿常规X光片等检查，但我后来专注于发展中医，把这些检查都取消了，要病人直接带着检查结果过来，我专注于治疗，结果病人反而更多了。”他表示，病人数量的多少还是和医生的医术水平直接相关。医术好的医生口碑好，口碑好就有病人愿意来，病人愿意来，经济收入就能有所改善，这样就能吸引到更好的医生来，由此进入良性循环，反之则会进入恶性循环。

作为省会，西安市的情况较周边县市要好一些，但问题同样存在。记者在西安市新城区解放门社区卫生服务中心看到，来往的病人三两成群，但大多数病人也仍以慢性病康复保健为主。

“制约我们这里发展的主要问题还是资金和设备。”办公室负责人韩引琳告诉记者，目前医生工资的中位数在3千元左右，这样的工资不太能留得住人。“除此之外，编制问题也没得到解决，我们这儿至少要30个人才能正常运转，但编制只有10个，招来的合同制医生就更不好留住了。”韩引琳说。除了人员问题，硬件问题也同样是阻碍发展的原因之一。“这几年的硬件条件确实进步了，各种无障碍设施什么的也都有了布置，但单就我们这里而言，地方还是有些小，该分开的独立科室、部门有时还得合在一起办公。”

“至少要有一个力量推我们一把”

作为大医院的医生，同为刘华为弟子的陕西省中医医院肺病科主任马战平曾多次参与基层义诊。“其实公共卫生服务也是一项非常辛苦的工作，所以社区卫生服务中心也是功不可没的。就治病而言，基层医院比较需要全科医生，而大医院的医生在自己的领域内非常精通，但如果稍微越出自己的领域，则显得有点力不从心，所以实际上对基层病人而言可能并不实用。”接受采访时他刚刚下早班门诊，即便有4、5个助手在帮他，也已经到了下午1点。他坦言，基层所面对的情况往往比较复杂，如果没有配套的体系制度，单方面让大医院医生下基层可能效果欠佳。

“而且现在交通很方便，从社区到大医院的路程大大缩短，从路程来说，病人来大医院看病要比以往更方便了，市区更是如此，所以也就更愿意来。”马战平说。

据了解，由于基层医疗卫生机构在治疗方面目前多以全科诊疗和慢性病服务为主，因而向中医领域倾斜也就成了他们不约而同的选择。但杨百利对此也有着不同的看法。“他们向中医倾斜，很多时候是一种迫不得已的投机，中医比较好入门，但真的要疗效好，其实也是非常需要学习积累的。”

杨百利表示，直到现在，自己都保持着阅读相关书籍，找寻各种临床案例的习惯。“基层医疗有的时候要注意很多细节，比如说，农村病人的遵医性可能要差一些，因而在开一些会因日常生活习惯不良而产生副作用的药物时得非常慎重。再比如说，病人可能非常在意症状，38度以下的发热，只要诊断明确，对医生而言，不算严重。但对于病人，尤其是小孩子家长来说，就非常要紧，所以在治愈疾病的同时要更加兼顾症状缓解，更照顾病人感受。”杨百利说。

“医学院的学生都需要实习，我觉得可以设立一些制度，进一步鼓励他们到基层来，了解中国百姓最迫切的需求，力求留住一些好苗子。也可以把基层医生送到大医院定期实习，设立动态考核制度。”杨百利和马战平曾是大学校友，对于阴差阳错来到基层的他来说，刚开始的心理落差已逐渐被街坊四邻的口碑所填补，但却依旧对“科班出身”这几个字比较在意。“很多年前，乡村医生好多是从兽医那里转行的，我看见过他们把吊瓶反复使用，用同一个瓶子装不同的药给人注射，触目惊心。”

韩引琳则希望财政上能给予更多的支持，尤其在人员配置和人才培养方面。“让社区卫生服务机构自己创造效益目前来说还是有些困难，至少要有一个力量推我们一把，后面才有可能。所以还是希望能在人才和设备投入方面有更多的照顾吧。”

记者了解到，目前，就硬件设备方面的缺陷，相关部门正在全力弥补。在7月21日西安市卫生健康委员会召开的新闻发布会上，诸多建设目标位列其中：到2022年，全市将新建社区卫生服务中心（镇卫生院）26所，社区卫生服务站4所、村卫生室19所；改扩建社区卫生服务中心7所、镇卫生院2所；121所村卫生室将实现公有化。此外，西安市还将强化社区卫生服务中心（镇卫生院）医疗、住院服务能力建设，到2022年，50所社区卫生服务中心（镇卫生院）将达到“优质服务基层行”的基本标准，14所达到推荐标准。村卫生室标准化建设率达100%，打造15分钟医疗卫生服务圈。

而在文件之中，记者也找到了“科学核定人员编制、加大人员引进力度”等相关表述，这样的政策是否能够落到实处，是否能真正化解基层医疗服务目前所面临的问题，还需时间给我们答案。

记者短评

基层医疗要留住人不能坐等“阴差阳错”

杨百利医生告诉记者，很多年前，自己刚来到基层的时候，以学生的姿态探访过很多乡镇诊所及卫生院。他惊讶地发现，当时的医生在诊断和鉴别诊断环节非常草率，几乎与自己在大学中所学到的医疗知识完全背道而驰。而现在，即便是自己的诊所天天爆满，他也总是谦虚地笑笑说，自己的水平和大医院的医生相比，只能算是“三脚猫”功夫。

杨百利在那个年代来到基层实属阴差阳错，在社会日益发展的今天，我们不能再把优质医疗资源的下沉寄托给这样的阴差阳错，我们没法等，也等不急这样的阴差阳错。在基层医疗硬件设施逐步得到改善的今天，如何把优秀的医生留住成为了有关部门必须要面对的新课题。一言蔽之，如何让基层医务人员拥有与大医院医生同等的获得感、归属感、荣誉感，让他们愿意来、想要来、留得住，这样的系统工程需要各个部门在每个环节精准发力，也同样考验着当地政府在新时代的社会治理能力。当然，这背后衬托出的城乡差异明显、发展不均衡等多方面深层次的问题亦亟待解决。

在西安市委去年9月8日发布的《关于全面建设健康西安打造高标准区域卫生健康中心的意见》中，明确提到了要“加快优质医疗资源下沉；每万人中至少有2名全科医生；鼓励支持三级医院通过统管、托管、联办等方式，推进城市医疗集团、县城医共体、专科联盟等医疗联合体全覆盖。”希望这些政策能够真正落到实处，希望那些在杨百利诊所门口排队的乡亲们能够早日拥有多样的选择。